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作者：祝斌 張偉

單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院、杭州市中醫(yī)院

脊柱內(nèi)鏡手 術(shù)是近幾年脊柱外科領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，從單通道脊柱內(nèi)鏡、雙通道脊柱內(nèi)鏡，再到近幾年國(guó)內(nèi)自主研發(fā)的創(chuàng)新工具和創(chuàng)新技術(shù)V型雙通道脊柱內(nèi)鏡（V-shape bichannel endoscopy, VBE）和單孔分體脊柱內(nèi)鏡（One-hole split endoscope, OSE）等?！皠?chuàng)新”與“高速發(fā)展”成為脊柱內(nèi)鏡領(lǐng)域的核心關(guān)鍵詞?，F(xiàn)受骨科在線邀請(qǐng)，對(duì)2023年度脊柱內(nèi)鏡領(lǐng)域研究熱點(diǎn)進(jìn)行盤點(diǎn)和總結(jié)。

我們將從高影響力論 文、“中國(guó)創(chuàng)新”、單通道脊柱內(nèi)鏡新進(jìn)展、雙通道脊柱內(nèi)鏡新進(jìn)展以及未來展望五個(gè)部分進(jìn)行盤點(diǎn)分析。

我們基于WOS網(wǎng)站進(jìn)行2023年脊柱內(nèi)鏡相關(guān)文獻(xiàn)檢索，得到712篇論 文摘要結(jié)果，除外綜述、個(gè)案報(bào)道、meta分析、述評(píng)等內(nèi)容，僅納入原始研究類論 文，共432篇，再經(jīng)人工剔除不相干論 文，最終統(tǒng)計(jì)248篇。采用VOSviewer軟件進(jìn)行輔助的文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)評(píng)價(jià)。

我們將后面的論 文進(jìn)行進(jìn)一步分類：文獻(xiàn)關(guān)鍵詞聚類分析圖（圖1）。248篇文章從研究方向、國(guó)家、雜 志三個(gè)維度進(jìn)行盤點(diǎn)和梳理，今年的主要研究方向仍以單通道脊柱內(nèi)鏡為主，論 文總數(shù)161篇，雙通道脊柱內(nèi)鏡論 文58篇，其中單-雙通道脊柱內(nèi)鏡比較的論 文16篇，其他新技術(shù)論 文占13篇（圖2）。

按照國(guó)家分類，中國(guó)、韓國(guó)和美國(guó)的總論 文數(shù)超過80%（圖3），按照雜 志分類，F(xiàn)rontiers in Surgery, European Spine Journal和 World Neurosurgery名列前三名，其中Frontiers in Surgery的發(fā)刊量相比2022年的43篇，減少了40%，European Spine Journal由于在去年第8期出了一期?？?，研究型論 文數(shù)量猛增至23篇（圖4）。

圖1：按照文獻(xiàn)關(guān)鍵詞聚類分析圖

圖2：2023年全部脊柱內(nèi)鏡論 文匯總

圖3：按照國(guó)家分類

圖4：按照雜 志分類

1-高影響力論 文

2023年European Spine Journal在2023年組織了一期脊柱內(nèi)鏡?？?，共收錄39篇論 文，其中原創(chuàng)論 文23篇，綜述和meta分析7篇，個(gè)案報(bào)道2篇，Letter 7篇。其中有4篇是國(guó)外學(xué)者研究脊柱內(nèi)鏡學(xué)習(xí)曲線的論 文。雙通道、單通道和MED在腰椎間盤突出癥的療 效比較仍然是大家較為關(guān)注的話題，研究認(rèn)為三種手 術(shù)方式均可獲得較好的臨床效果，但雙通道、單通道創(chuàng)傷小、術(shù)后腰背疼痛癥狀輕[1]。對(duì)于腰椎管狹窄癥患者，全麻下單雙通道治 療 效果相當(dāng)，但單通道脊柱內(nèi)鏡學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，手 術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率高[2]。韓國(guó)學(xué)者對(duì)1500例單通道脊柱內(nèi)鏡術(shù)后患者進(jìn)行隨訪觀察。發(fā)現(xiàn)老年組、椎體滑脫、節(jié)段不穩(wěn)定和肌肉橫截面積減小是術(shù)后90天內(nèi)再入院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。

此外脊柱外科權(quán) 威雜 志The Spine Journal和Spine上分別發(fā)表2篇和1篇脊柱內(nèi)鏡相關(guān)文章。The Spine Journal 發(fā)表了一篇關(guān)于單通道內(nèi)鏡下，蛛網(wǎng)膜下腔注射羅派卡因聯(lián)合嗎 啡的臨床RCT研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)麻 醉效果滿意，但會(huì)增加瘙癢和呼吸抑 制的風(fēng)險(xiǎn)[4]。而發(fā)表在Spine上的論 文，其中一篇是比較單通道脊柱內(nèi)鏡和MED治 療椎間盤突出癥的5年隨訪RCT研究，認(rèn)為兩種手 術(shù)方式均可獲得較好的臨床效果，相似的復(fù)發(fā)率（約3.5%），其中單通道脊柱內(nèi)鏡具有創(chuàng)傷小、恢 復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)[5]。另外一篇Spine的論 文是美國(guó)學(xué)者發(fā)表的關(guān)于單通道脊柱內(nèi)鏡的學(xué)習(xí)曲線問題。研究發(fā)現(xiàn)曲線達(dá)到31例左右時(shí)手 術(shù)時(shí)間和放射次數(shù)趨于穩(wěn)定，且前期的手 術(shù)并不影響并發(fā)癥和患者預(yù)后效果[6]（圖5）。

圖5：?jiǎn)瓮ǖ兰怪鶅?nèi)鏡學(xué)習(xí)曲線（31例）

2-“中國(guó)創(chuàng)新”

上海十院賀石生教 授領(lǐng)銜研發(fā)了一款V型雙通道脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)（V-shape bichannel endoscopy, VBE），VBE通道內(nèi)包含有兩條通道，一個(gè)12/14mm的工作通道和一個(gè)4.2mm的觀察通道。觀察通道可放置3.6mm的脊柱內(nèi)鏡用于觀察手 術(shù)視野，工作通道為手 術(shù)器械完成減壓和椎間融合等手 術(shù)提供了足夠的空間。兩個(gè)通道以一定角度在前端匯合，其側(cè)視圖呈“V”形。因此命名為V型通道內(nèi)鏡系統(tǒng)。該系統(tǒng)兼?zhèn)渌橘|(zhì)和空氣介質(zhì)兩種工作模式。該系統(tǒng)的應(yīng)用進(jìn)展在2023年COA大會(huì)進(jìn)行了專題討論。去年歐洲脊柱外科雜 志刊發(fā)了52例單節(jié)段VBE-TLIF手 術(shù)的臨床研究論 文，為內(nèi)鏡輔助下的腰椎融合提供了一種新的選擇[7]（圖6、7）。

另一套由朱騰月教 授等中國(guó)專家聯(lián)合研發(fā)的單孔分體脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)（One-hole split endoscope, OSE）在過去的一年獲得了廣泛的應(yīng)用，也稱為開放式單孔脊柱內(nèi)鏡技術(shù)（Open Spinal Endoscopy)或者單孔多通道脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)。是將椎間孔鏡的工作通道與內(nèi)鏡分開，單邊雙通道雙孔合為一個(gè)孔，相當(dāng)于在開放手 術(shù)中加入一個(gè)內(nèi)鏡，具有開闊的觀察視野、自由的操作空間，結(jié)合了單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡和單孔同軸內(nèi)鏡的優(yōu)點(diǎn)。切口可根據(jù)術(shù)者習(xí)慣調(diào)整，擁有類似開放手 術(shù)的充分視野、自由活動(dòng)度和器械操作活動(dòng)區(qū)域，鏡下極少出現(xiàn)視野盲區(qū)，術(shù)中可對(duì)神經(jīng)根行雙側(cè)減壓，開放手 術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生更易于掌握[8, 9]。

圖6：V型雙通道脊柱內(nèi)鏡（VBE）的器械設(shè)計(jì)圖

圖7：V型雙通道脊柱內(nèi)鏡（VBE）下完成TLIF手 術(shù)

3-雙通道脊柱內(nèi)鏡（Unilateral biportal endoscopy, UBE）快速發(fā)展

我們檢索2023年雙通道脊柱內(nèi)鏡，pubmed上共發(fā)表研究型論 文58篇，較2022年（24篇）增加了約130%，說明雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)越來越受到國(guó)內(nèi)外同行的認(rèn)可和重視。

其中較為特色的文章有：對(duì)于UBE的兩種射頻刀頭使用溫度安全，有研究給出了標(biāo)準(zhǔn)答案：射頻使用時(shí)間長(zhǎng)（3s），溫度升高較多，良好的水流灌注能夠有 效控制射頻刀頭的溫度，相對(duì)較為安全[10]（圖8）。UBE下椎間融合，有學(xué)者推 薦使用可膨脹鈦籠。認(rèn)為可以部分恢復(fù)腰椎生理前凸，提高融合率[11]。還有學(xué)者在UBE下創(chuàng)新使用克氏針牽拉神經(jīng)根，更加方便操作，安全可靠[12]（圖9）。隨著單通道脊柱內(nèi)鏡日間手 術(shù)的開展，韓國(guó)也開展了雙通道脊柱內(nèi)鏡的日間手 術(shù)治 療，并獲得與病房手 術(shù)相同良好的臨床效果[13]。

隨著UBE技術(shù)的不斷更新，學(xué)者們已經(jīng)不滿足單純治 療腰椎疾病，2023年有8篇文獻(xiàn)報(bào)道UBE治 療頸胸椎病的臨床效果。韓國(guó)學(xué)者報(bào)道了16例患者因黃韌帶骨化致胸椎管狹窄癥行UBE治 療，術(shù)者為具有2年以上UBE手 術(shù)經(jīng)驗(yàn)非常豐富的脊柱外科醫(yī)生，其中2例脊髓損傷，文中認(rèn)為：UBE胸椎管減壓對(duì)手 術(shù)技巧要求很高，只有在獲得豐富經(jīng)驗(yàn)后才能在選定的患者中行UBE減壓手 術(shù)[14]（圖10）。相比胸椎管狹窄癥的治 療，頸椎UBE手 術(shù)報(bào)道更多，2023年初張偉教 授報(bào)道了以“頸椎棘突漂浮”為基礎(chǔ)的floodwood技術(shù)，該技術(shù)可以通過頸椎后方全椎板切除和黃韌帶的完整切除來減壓頸段脊髓，并對(duì)頸椎生理前凸無明顯影響[15]（圖11）。

圖8：UBE下射頻刀頭使用溫度測(cè)試

圖9：UBE下使用克氏針輔助牽拉神經(jīng)根

圖10：UBE治 療黃韌帶骨化癥

圖11：頸椎管狹窄癥的UBE治 療

4-單通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的穩(wěn)定進(jìn)展

在2023年里單通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)穩(wěn)定發(fā)展（圖12），發(fā)文量與2022年基本持平，目前國(guó)內(nèi)外逐步開展一定規(guī)模的單通道脊柱內(nèi)鏡的日間手 術(shù)，通常在局麻下且無脊髓監(jiān)測(cè)的情況下完成，手 術(shù)療 效與病房手 術(shù)相當(dāng)，一定程度上降低了醫(yī)療費(fèi)用，提高了患者滿意度[16, 17]。

2023年單通道脊柱內(nèi)鏡共發(fā)表RCT論 文5篇，其中兩篇RCT分別發(fā)表在Spine和 The Spine Journal上。另一篇RCT分析了腰椎間盤突出癥微創(chuàng)術(shù)后持續(xù)性腰背痛的原因，發(fā)現(xiàn)術(shù)前存在腰椎小關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的患者術(shù)后腰背部疼痛癥狀緩 解差[18]（圖13）。其余兩篇比較了單通道脊柱內(nèi)鏡與傳統(tǒng)的通道或開放手 術(shù)下切除椎間盤/后路椎板減壓的臨床效果，單通道脊柱內(nèi)鏡與傳統(tǒng)手 術(shù)臨床療 效相似。單通道脊柱內(nèi)鏡在術(shù)后脊柱穩(wěn)定性和住院時(shí)間、軟組織損傷等方面具有一定優(yōu)勢(shì)[19, 20]。

有學(xué)者介紹了一種經(jīng)椎間孔入路，胸腰交界處椎間盤突出鈣化的椎間融合技術(shù)，2例硬膜撕裂，無其他并發(fā)癥發(fā)生[21]（圖14）。還有學(xué)者在單通道脊柱內(nèi)鏡下進(jìn)行同種異體骨移植治 療椎體良性 病變的技術(shù)介紹，具有損傷小、恢 復(fù)快等特點(diǎn)。單通道脊柱內(nèi)鏡提供了一種治 療脊柱良性 病變的新選擇[22]。單通道脊柱內(nèi)鏡的止血特別是骨面滲血一直困擾著部分脊柱外科醫(yī)生，美國(guó)醫(yī)生發(fā)明了一種單通道脊柱內(nèi)鏡下使用的骨蠟，能夠?qū)敲鏉B血進(jìn)行有 效止血[23]（圖15）。

圖12：?jiǎn)瓮ǖ兰怪鶅?nèi)鏡示意圖

圖13：腰椎小關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病的患者，微創(chuàng)術(shù)后腰背部疼痛癥狀緩 解較差

圖14：經(jīng)椎間孔入路-胸腰交界椎間融合術(shù)

圖15：?jiǎn)瓮ǖ兰怪鶅?nèi)鏡下骨蠟

5-未來的展望

外視鏡：一種新型的光學(xué)設(shè)備，具有一個(gè)小型的可定向攝像機(jī)，該攝像機(jī)配有一個(gè)安裝在便攜式底座上的微型氣動(dòng)臂，可提供外科領(lǐng)域的望遠(yuǎn)鏡視野。由：遠(yuǎn)視鏡、光源、高清攝像頭、顯示屏、支架五個(gè)部分組成，目前國(guó)內(nèi)已經(jīng)開始在椎間盤突出癥患者身上使用[24]。外視鏡系統(tǒng)的出現(xiàn)是一種新的手 術(shù)輔助顯微鏡系統(tǒng)嘗試取代傳統(tǒng)手 術(shù)顯微鏡的開始（圖16-17）。

脊柱內(nèi)鏡模擬器的研發(fā)迫在眉睫，越來越多的國(guó)外學(xué)者開始關(guān)注脊柱內(nèi)鏡的學(xué)習(xí)曲線問題，有瑞士學(xué)者利用蘑菇-手套-海綿制作了簡(jiǎn)易的脊柱內(nèi)鏡椎板間模擬器，并能夠顯著縮短脊柱內(nèi)鏡的學(xué)習(xí)曲線[25]（圖18）。

此外，臺(tái)灣學(xué)者報(bào)道了UBE鏡下超聲骨刀使用的臨床效果，能夠顯著降低術(shù)中出血量，并且可能具有跟開放手 術(shù)類似的臨床獲益，如：減少硬膜損傷，降低神經(jīng)損傷、減少血腫的發(fā)生率等[26]（圖19）。

圖16：傳統(tǒng)顯微鏡（A）和外視鏡（B）比較

圖17：Synaptive Medical的 Modus X(4.0)外視鏡

圖18：韓國(guó)學(xué)者研發(fā)的簡(jiǎn)易脊柱內(nèi)鏡模擬器及其鏡下視野

圖19：UBE鏡下使用超聲骨刀去除骨質(zhì)，減少出血

脊柱內(nèi)鏡手 術(shù)（包括：?jiǎn)瓮ǖ?、雙通道、新型內(nèi)鏡技術(shù)等）相關(guān)學(xué)術(shù)論 文發(fā)表在2023年呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，且能夠在高水平脊柱外科類雜 志：Spine、The Spine Journal、European spine journal等上發(fā)表脊柱內(nèi)鏡相關(guān)論 文，而且European spine journal還專門為脊柱內(nèi)鏡開設(shè)一期?？?，說明脊柱外科領(lǐng)域?qū)怪鶅?nèi)鏡手 術(shù)療 效的認(rèn)可，隨著脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的不斷成熟，手 術(shù)器械的不斷改良，脊柱內(nèi)鏡的手 術(shù)適應(yīng)癥不斷擴(kuò)大：從單純腰椎內(nèi)鏡到頸胸椎內(nèi)鏡。未來脊柱內(nèi)鏡學(xué)科仍將保持一個(gè)高速增長(zhǎng)的趨勢(shì)。

參考文獻(xiàn)

作者簡(jiǎn)介

祝斌

副主任醫(yī)師，副教 授，碩士研究生導(dǎo)師

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院脊柱外科副主任

北京醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)微創(chuàng)學(xué)組副組長(zhǎng)兼秘 書長(zhǎng)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)微創(chuàng)學(xué)組青年委員會(huì)副主任委員

中國(guó)老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)老年骨科分會(huì)委員兼脊柱微創(chuàng)學(xué)組副組長(zhǎng)

曾獲北京大學(xué)青年崗位能手（標(biāo)兵）、北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部青年崗位能手稱號(hào)。工信部/藥監(jiān)局第 一批生物材料“揭榜掛帥”項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。作為課題負(fù)責(zé)人承擔(dān)國(guó)家重 點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃課題一項(xiàng)，國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目一項(xiàng)，通州區(qū)衛(wèi)生重 點(diǎn)課題一項(xiàng)。

獲北京醫(yī)管中 心“青苗”及“揚(yáng)帆”人才項(xiàng)目支持。以第 一作者/責(zé)任作者在Advanced materials，JMCB，Polymer testing，European spine journal等雜 志發(fā)表論 文30余篇，牽頭發(fā)布專家共識(shí)/指南2部。獲中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)一項(xiàng)（排名第 二）。

張偉

杭州市中醫(yī)院，ISUBE（國(guó)際UBE協(xié)會(huì)）創(chuàng)始成員、Endospinemax（韓國(guó)Dr.son建立組織）國(guó)際UBE顧問成員。擅長(zhǎng)脊柱微創(chuàng)技術(shù)，尤其是UBE（單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)）。目前是國(guó)內(nèi)該項(xiàng)技術(shù)的奠基人之一。

現(xiàn)任山東省疼痛醫(yī)學(xué)會(huì)基礎(chǔ)理論專 業(yè)委員會(huì)副主任委員、山東省疼痛研究會(huì)脊柱鎮(zhèn)痛專 業(yè)委員會(huì)委員、山東省研究型醫(yī)院協(xié)會(huì)關(guān)節(jié)外科學(xué)分會(huì)委員、山東省康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)腰背疼痛分會(huì)委員、中國(guó)殘疾人康復(fù)協(xié)會(huì)肢體殘疾康復(fù)專 業(yè)委員會(huì)頸椎機(jī)能重建與康復(fù)學(xué)組委員。

師從國(guó)際UBE大 師、韓國(guó)UBE協(xié)會(huì)主 席Sang Kyu Son，并在Dr.son的國(guó)際UBE培訓(xùn)中 心接受正規(guī)培訓(xùn)，回國(guó)后在國(guó)內(nèi)率先開展UBE相關(guān)技術(shù)，國(guó)內(nèi)最早開展了各種類型的UBE間盤摘除、UBE內(nèi)鏡下纖維環(huán)縫合技術(shù)、椎管狹窄單側(cè)入路雙側(cè)減壓ULBD、UBE鏡下融合（鏡下PLIF、鏡下TLIF及鏡下Exlif等各種鏡下融合術(shù)式）、UBE頸椎keyhole技術(shù)、UBE頸椎單側(cè)入路雙側(cè)減壓技術(shù)及UBE胸椎管減壓技術(shù)。